鄭義銅醫師

巧克力囊腫

前言

巧克力囊腫是子宮內膜異位瘤的俗稱, 意思是卵巢內長有一個腫瘤, 且含有像巧克力的內容物.

什麼是巧克力囊腫?其成因及症狀？

子宮內膜異位瘤的定義, 是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方. “異位”, 顧名思義是在他人地盤住了下來, 在疾病當中較能讓人明白的是子宮外孕, 受精卵在子宮腔以外的地方著床, 想當然這子宮腔以外的地方(最常是在輸卵管)的受精卵是沒辦法留下來的, 而且一定得終止它, 不管是手術切除或是藥物終止都可以. 反觀子宮內膜異位瘤就較難讓人一目了然, 但是它確是婦女疾病中最為多變化, 最讓人頭痛的, 這些生長在子宮腔以外地方的子宮內膜, 就如同異形 (著名的電影, 共演了四集)劇中的異形的特色, 除了造成嚴重禍害外, 就是不易根除, 甚至植入女主角身體內成長. 子宮內膜異位瘤的臨床特性就像異形一樣, 難以掌握, 它病理顯微鏡下是良性, 但其特性如到處侵犯及容易復發等, 又非常像是惡性腫瘤, 非常的折磨人.

巧克力囊腫的各種症狀也就是子宮內膜異位症的症狀, 最大特點就是月經來時會疼痛, 其經痛厲害時，常是腹側且深層的痛，若侵犯胃腸，就會有直腸疼痛或裡急後重，發燒的情形。此外還包括了下腹痛及性交疼痛. 這些疼痛的原因可能是: 1. 異位內膜出血的刺激  2. 內膜異位症直接或間接侵犯到骨盆神經  3. 慢性發炎反應  4. 內膜異位症引起了腹內骨盆內沾粘. 子宮內膜異位症的其他主要症狀整理如下:

l          不孕症  在不孕症的病人中有高達20%～50%的比例可發現子宮內膜異位症

l          月經經血量過多或月經失調

l          少常的特殊狀況: 週期性咳血或流鼻血, 腸阻塞, 腹水, 脊椎內的子宮內膜異位症等

巧克力囊腫好發族群？如何預防？

    子宮內膜異位症的發生率從1% 到50% 以上都有人報告。在育齡期婦女的婦女中，大約是1～7%，但在不孕症的病人中，卻有高達20%～50% 之多, 但不孕症是子宮內膜異位症造成的結果而不是因。子宮內膜異位症的好發族群為典型現代女性(壓力大, 重事業而晚婚), 同時生育率下降更加重了其發生機會, 如早熟, 初經早, 晚婚而晚生小孩, 如超過35歲未生女性, 或不生者, 另外媽媽有子宮內膜異位症會因遺傳傾向而好發, 又或是晚停經, 患有長期月經失調者等. 子宮內膜異位症的真正原因目前尚未完全清楚, 但一般認為和子宮經血較多逆流至腹腔有關, 故經血量多者, 先天子宮頸較狹窄, 月經來時子宮過度收縮的女性就能讓經血由輸卵管逆流至腹腔流竄的機會就高,  這可能易於好發子宮內膜異位症. 也因為其成因不明, 早期發現,  早期治療是目前面對子宮內膜異位症最重要的守則, 它並不能作有效的預防. 及早發現可以阻止其擴張, 减少不孕及疼痛的困擾.

疼痛—應提供有效緩解各種疼痛的方法, 但治標不治本

    子宮內膜異位症的首要治療方法, 包括了三大類, 1. 止痛藥 (NSAID), 醫師通常是針對疼痛的症狀利用止痛藥加上各種經痛改善措施來切斷疼痛的惡化, 讓病人的腹痛獲得緩解. 2. 荷爾蒙療法, 主要經由荷爾蒙造成身體假懷孕(黃體素增加)或假停經(動情激素減少)來作用. 其藥物種類很多, 包括了口服避孕藥及黃體素是方便取得, 安全及便宜的藥物, 且可長期服用, 因此可當成第一線藥物, 而蜜蕊娜避孕器( Mirena)是一局部子宮內投予的黃體素, 優點是方便使用, 副作用低及長期效果可有效改善經痛及性交疼痛. 另外也包括了循能泰(trental, 學名pentocifylline), aromatase inhibitors, immunomodulators, anti-angiogenic therapies 及selective progesterone receptor modulators.停經針( 性腺荷爾蒙刺激素類似劑, GnRHa) 都是可能的選擇, 但無論止痛藥. 荷爾蒙療法如口服避孕藥都是治標不治本, 因為它可能再度復發. 3. 手術治療. 當不得己必須採取手術治療時, 醫師最大的考慮是不要影響未來的受孕能力, 在過程中盡全力保護患者的子宮, 卵巢, 在清除病灶時特別小心翼翼, 把傷害降到最低, 故腹腔鏡手術是首選. 根據美國婦產科學院建議, 術後搭配停經針治療半年, 對病灶有壓抑效果, 長期來說可延緩復發或降低其復發機會.

    子宮內膜異位症與不孕有很大的關係, 可經由以下的機制影響受孕

1. 婦女骨盆構造因子宮內膜異位症而被破壞
2. 腹腔功能的喪失
3. 荷爾蒙及免疫功能失調
4. 內分泌異常造成排卵障礙
5. 受精卵著床困難

    對於不孕婦女有巧克力囊腫, 藥物是無法幫助受孕的, 且幾乎所有荷爾蒙治療都會影響排卵, 只有循能泰(trental, 學名pentocifylline), 一種抑制氣化自由基的藥物, 可用於手術後的病情控制而不影響嘗試”做人”. 腹腔鏡或其他手術方式除了去除腫瘤及緩解不適外, 就是恢復正常骨盆的構造, 有報告顯示腹腔鏡切除4公分以上的巧克力囊腫對受孕有助益, 但是其最大的風險也會減少排卵反應. 如果不孕經過任何治療都失敗後, 排卵刺激, 人工受精, 及試管嬰兒就是最有效的選擇了 .順便一提的是, 懷孕時發現有巧克力囊腫, 或是巧克力囊腫患者在沒有手術下順利懷孕後, 會不會影響母子健康? 其實懷孕後長達10個月的懷孕期反而是治療子宮內膜異位症最自然的方法, 因為懷孕期卵巢功能是不活動的, 長達10個月的無月經可讓子宮外的內膜組織凋零,確實有助病情好轉, 讓巧克力囊腫可能會萎縮. 唯一有擔心的是萬一巧克力囊腫在懷孕期反而長大了, 那千萬得禁止劇烈的性行為,因為怕巧克力囊腫在腹腔內破裂,  同時得密切追蹤該囊腫的大小, 怕是該囊腫其實就惡性腫瘤, 被千萬不要延誤了病情.

    隨著治療技術及新一代藥物的發展, 對於巧克力囊腫, 甚至於子宮內膜異位症的治療有更多的選擇, 尤其是千萬不要害怕治療, 應該勇於面對, 早期治療及控制才不會因輕忽它的嚴重性而造成不孕問題.